伤残鉴定申请书（通用范本）

申请人：________ [姓名]，[性别]，[出生年月日]，[民族]，[职业]，住址：，联系电话：。
（注：申请人通常为受伤者本人或其法定代理人。如已委托律师，此处可写明律师信息。）

委托/申请单位：________ [受理案件的人民法院或处理事故的公安机关/劳动行政部门等]
（注：根据案件所处阶段，向有权委托鉴定的机构提交。）

被鉴定人：________ [姓名]，[性别]，[出生年月日]，与申请人的关系：________。
（注：如申请人与被鉴定人为同一人，可写“同上”。）

案由及编号：________ [例如：机动车交通事故责任纠纷，案号：（2024）XX民初XXXX号]

申请事项：
请求依法委托具有法定资质的司法鉴定机构，对被鉴定人 [姓名] 的下列事项进行法医临床鉴定：

1. 对其因 [简述受伤原因，如：“2023年10月1日发生的交通事故”] 所致损伤的 伤残等级 进行评定；

2. 对其 误工期、护理期、营养期（简称“三期”）进行评定；

3. 对其后续治疗费、康复费用进行评定（或）对其劳动能力丧失程度进行评定。
   （注：请根据实际需要和案件诉求，选择第2、3项中的相关项目。）

事实与理由：
被鉴定人 [姓名] 于 [XXXX年XX月XX日] 因 [详细说明受伤原因，如：“驾驶电动自行车与一辆小型客车发生碰撞”] 受伤。事故发生后，被鉴定人被送往 [医院名称] 救治，诊断为：[详细列出所有诊断结论，如：“1.右胫腓骨开放性粉碎性骨折；2.腰椎压缩性骨折……”]。

目前，被鉴定人经住院及门诊治疗，病情已基本稳定，但遗有 [描述遗留的症状或功能障碍，如：“右下肢活动受限、行走跛行、腰部持续性疼痛”] 等后遗症。根据《人体损伤致残程度分级》等相关标准，其损伤后果已符合评残条件。

为明确本案赔偿的关键事实依据，合理确定残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失，现根据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释的规定，特向贵单位提出伤残鉴定申请。

此致
[委托/申请单位名称]

附：

1. 被鉴定人身份证明复印件；

2. 全部完整的病历资料（门诊病历、住院病案、出院小结等）复印件；

3. 所有影像学检查资料（X光、CT、MRI等胶片及报告单）的复印件或原件；

4. 交通事故认定书、工伤认定决定书等证明受伤原因的法律文书复印件。

申请人（签名或盖章）：
________年____月____日

📝 核心填写与使用指南

1. 明确申请对象（关键第一步）：

• 诉讼中：向审理本案的人民法院提交。这是最常见的途径。

• 劳动仲裁（工伤）：向劳动能力鉴定委员会提交，适用《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准。

• 诉前或调解中：可单方委托有资质的司法鉴定机构，但对方可能对单方委托的结论提出异议，申请重新鉴定。

2. “申请事项”的撰写要点：

• 伤残等级：是核心诉求，直接决定残疾赔偿金的计算基数。

• “三期”评定（误工、护理、营养）：与误工费、护理费、营养费的赔偿计算直接挂钩，务必勾选。

• 后续治疗费：如需二次手术，可申请此项。

• 劳动能力丧失程度：主要适用于工伤或人身损害赔偿中涉及长期收入损失的案件。

3. “事实与理由”的关键信息：

• 受伤时间：必须精确，关系到鉴定时机的判断。

• 诊断结论：需完整、准确，从医院病案中完整抄录。

• 遗留功能障碍：客观描述当前影响生活、工作的具体表现，这是评残的实质依据。

4. 提交时机与鉴定时机：

• 最佳鉴定时机：原则上应在原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或临床效果稳定后进行（通常为出院后3-6个月，但具体伤情不同）。过早鉴定可能因恢复不完全导致等级偏低。

• 法院程序：提交申请后，由法院组织双方协商或摇号选择鉴定机构。

5. 材料准备清单（成功的关键）：
   务必整理并提交完整、清晰的以下材料：

• 身份证明：被鉴定人身份证。

• 全部医疗记录：从首次急诊到最后一次复查的全部病历、出院小结（需医院盖章）。

• 影像资料：所有X光、CT、MRI的原始胶片（非仅报告单），这是鉴定专家阅片的基础。

• 事故证明：交通事故认定书、工伤认定书、派出所证明等。

🚨 重要注意事项

• 标准差异：交通事故等普通人身损害适用 《人体损伤致残程度分级》；工伤适用 《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》。两者评级标准和程序不同，结果不可混用。

• 客观陈述：申请书中描述伤情应客观，与病历记载一致，避免夸大或主观推测。

• 法律建议：涉及重大伤残或复杂案件，强烈建议在专业律师指导下准备申请和材料，以最大化保障自身权益。